IL SONNO
LA SUA STRUTTURA EI MECCANISMI CHE LO REGOLANO
Il sonno è suddiviso in due fasi:
- 1) il sonno-NREM (No Rapid Eye Movements o sonno sincronizzato oa onde lente) caratterizzato da variazioni progressive del tracciato elettroencefalografico consistenti in una minore frequenza e maggior ampiezza delle onde elettroencefalografiche. Il sonno-NREM è suddiviso nei seguenti stadi:
- STADIO 1: segna il passaggio dalla veglia al sonno ed occupa circa il 5% di tempo di sonno negli adulti in buono stato psicofisico;
- STADIO 2: caratterizzato da onde elettroencefalografiche chiamate fusi del sonno e complessi k. Occupa circa il 50% del tempo totale di sonno;
- STADI 3 e 4: rappresentano gli stadi più profondi del sonno e occupano circa il 10-20% di tempo di sonno;
- 2) il sonno-REM (Rapid Eye Movements o sonno desincronizzato o sonno a onde rapide) è caratterizzato da un’alta frequenza e bassa ampiezza delle onde elettroencefalografiche, da atonia muscolare, da movimenti oculari e dalla presenza di sogni con struttura narrativa. Il sonno-REM occupa il 20-25% del tempo di sonno totale e si ripete ciclicamente durante la notte ogni 80-100 minuti, durando maggiormente verso il mattino.
Il meccanismo responsabile del passaggio dalla veglia al sonno e viceversa risiede nella formazione reticolare , una struttura che si trova nella sostanza centrale del tronco dell’encefalo e che influenza tutte le aree del sistema nervoso centrale e viene da queste influenzata. La formazione reticolare contiene una struttura chiamata sistema reticolare attivante (RAS) , deputata al mantenimento dello stato di veglia.
L’attività del RAS viene inibita dalla liberazione di serotonina da parte dei neuroni della regione più interiore del tronco dell’encefalo, con l’effetto di induzione del sonno e la scomparsa del comportamento cosciente. Questi neuroni facilitano anche il centro pontino del sonno REM, il quale a sua volta si ritiene stimoli la captazione di serotonina da parte delle terminazioni dei suoi neuroni. La diminuzione della concentrazione della serotonina permette al RAS di ripristinare lo stato di veglia, fino a quando i livelli di serotonina non ritornano a inibirla e si ripresenta il sonno.
INSONNIA
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
L’insonnia viene definita come la difficoltà a iniziare o a mantenere il sonno, nonchè come un senso di mancato riposo dopo un sonno sia qualitativamente che quantitativamente adeguato.
L’insonnia viene suddivisa nelle seguenti sottocategorie:
INSONNIA PRIMARIA
L’insonnia si definisce primaria quando non è causata da disturbi mentali o fisici, quando quindi si presenta come un disturbo in sè e per sè senza concomitanti di altra natura.
L’insonnia primaria di distingue a sua volta in:
INSONNIA INIZIALE
Si tratta di una difficoltà di addormentamento che prevede una veglia di 60-90′ prima del sonno. Il criterio minimo per la classificazione di insonnia iniziale è di 30′ di veglia per almeno quattro notti su sette. La quantità di tempo impiegata per l’addormentamento viene indicata come latenza del sonno.
INSONNIA DI MANTENIMENTO
Consiste nella incapacità di mantenere lo stato di sonno per tutta la notte. Questo tipo di insonnia può accompagnare la difficoltà di addormentamento o manifestarsi indipendentemente da altri disturbi del sonno. Molto frequentemente si riscontra nei soggetti anziani con risvegli frequenti soprattutto nella seconda metà della notte. Per quantificare l’insonnia di mantenimento si utilizza il parametro dell’efficienza del sonno, che è rappresentato dal rapporto espresso in percentuale tra il tempo totale di sonno e il tempo trascorso a letto. Un significativo disturbo del sonno è rappresentato da un punteggio tra l’85 e l’88%.
INSONNIA TERMINALE
Consiste in un brusco risveglio notturno o di primo mattino a cui segue l’impossibilità di riaddormentamento. L’insonnia terminale è meno frequente rispetto alle precedenti ed è stata considerata un segnale biologico della depressione, anche se in effetti tutti i sottotipi di insonnia possono essere associati ai sintomi della depressione maggiore, in particolare modo nei pazienti di oltre cinquant’anni di età.
INSONNIA SECONDARIA
- Si parla di insonnia secondaria quando il disturbo dipende da sottostanti condizioni mediche o psichiatriche o dall’assunzione di sostanze o alcool. In questo caso il trattamento dell’insonnia è strettamente dipendente dal trattamento della condizione patologica in questione.
L’insonnia secondaria si suddivide in:INSONNIA CORRELATA AD ALTRO DISTURBO MENTALE.
Nel Disturbo Depressivo Maggiore frequentemente l’insonnia si manifesta nella forma iniziale, di mantenimento e terminale. L’EEG di pazienti depressi ambulatoriali evidenzia anormalità nel 40-60% dei casi, mentre nei pazienti ricoverati si arriva fino al 90% dei casi. Queste anomalie persistono frequentemente anche dopo la remissione dei sintomi e spesso sono fattori prodromici dell’insorgenza di un Episodio Depressivo Maggiore.
Nel Disturbo d’Ansia Generalizzato si può manifestare difficoltà di addormentamento o bruschi risvegli notturni accompagnati da ruminazioni ansiose.
Nel Disturbo di Panico gli attacchi possono verificarsi di notte e causare insonnia.
Durante le esacerbazioni della Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici si presenta spesso una marcata insonnia, ma difficilmente come sintomo elettivo.
L’insonnia si può anche manifestare nei Disturbi dell’adattamento , nei Disturbi somatoformi e nei Disturbi di personalità.INSONNIA DOVUTA AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
L’insonnia può essere riscontrata in numerose condizioni mediche generali e neurologiche, tra cui il Parkinson, malattie cerebro-vascolari, patologie endocrine come nell’ipo- o ipertiroidismo, o in malattie polmonari che prevedono tosse insistente come nella bronchite cronica ed in condizioni di dolore dovuto ad una malattia muscoloscheletrica.
- DISTURBO DEL SONNO INDOTTO DA SOSTANZE
Le classi di sostanze che in un soggetto intossicato o in astinenza producono l’insorgenza di un disturbo del sonno sono: alcool, amfetamine, caffeina, cocaina, oppiacei e sedativi, ipnotici ed ansiolitici.
Durante l’intossicazione acuta dovuta all’assunzione di alcool, si verifica un effetto sedativo immediato che dura tre o quattro ore, a cui segue un incremento della vigilanza, sonno senza riposo e frequentemente sogni vividi ed ansiogeni, causa da un aumento del sonno-REM. L’alcol può aggravare il disturbo del sonno correlato alla respirazione, aumentando le apnee ostruttive notturne. Durante l’astinenza alcolica, il sonno è generalmente molto frammentato e scarsamente ristoratore. Aumenta inoltre il sonno-REM causando sogni molto vividi. Questi disturbi del sonno persistono per settimane, alle volte anche anni dopo l’astinenza.
Le amfetamine e gli stimolanti correlati, la caffeina , e la cocaina producono insonnia durante l’intossicazione e ipersonnia durante l’astinenza.
Gli oppiacei producono generalmente sonnolenza e un aumentato senso soggettivo della profondità del sonno, con scarsa modificazione della vigilanza e del tempo totale. La somministrazione continua causa tolleranza agli effetti sedativi e può insorgere insonnia accompagnata da maggior vigilanza e diminuzione del tempo totale di sonno.
I sedativi, gli ipnotici e gli ansiolitici producono effetti variabili a seconda della durata di azione e dell’emivita. Durante l’intossicazione i farmaci sedativi-ipnotici generano un incremento della sonnolenza e un decremento della vigilanza. L’uso cronico causa tolleranza con conseguente ritorno dell’insonnia, mentre un aumento eccessivo della dose può provocare ipersonnia diurna. I farmaci sedativi-ipnotici possono aggravare il Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, generando un incremento della frequenza e gravità delle apnee notturne. L’astinenza può generare insonnia, ansia, tremori e atassia. INSONNIA SPECIFICA
L’insonnia specifica è causata da un Disturbo del Sonno correlato alla Respirazione, dal Disturbo da Mioclonie Notturne e dalla Sindrome Idiopatica delle Gambe Senza Riposo.
IL DISTURBO DEL SONNO CORRELATO ALLA RESPIRAZIONE
Comprende la sindrome apnoica ostruttiva del sonno, la sindrome apnoica centrale e la sindrome ipoventilatoria alveolare centrale.Per sindrome apnoica ostruttiva si intende un’irregolarità respiratoria, per la quale il respiro si interrompe e poi riprende a causa di una ostruzione delle vie aeree superiori. Il criterio minimo per la diagnosi di apnea notturna è di 30 episodi della durata di almeno 10 secondi per notte o almeno cinque periodi di apnea in un’ ora di sonno. Nei casi più gravi il respiro può cessare per più di un minuto e causare cianosi.
Le apnee di solito si verificano negli stadi 1 e 2 del sonno-REM e soprattutto nell’apnea ostruttiva, il sonno profondo può risultare ridotto a causa dei frequenti risvegli. Le apnee notturne sono frequentemente presenti in soggetti obesi e in soggetti di oltre sessant’anni di età e sono accompagnate da un russare molto rumoroso, fame d’aria, improvviso ritorno ad un respiro normale, gemiti, borbottii, movimenti di tutto il corpo, sonnolenza diurna e cefalea al risveglio. La sindrome apnoica centrale implica la cessazione della ventilazione durante il sonno senza ostruzione delle vie aeree. Si riscontra soprattutto in persone anziane affette da patologie cardiache o neurologiche che interessano la regolazione della ventilazione. La sindrome ipoventilatoria alveolare centrale è caratterizzata dalla compromissione del controllo della ventilazione e implica bassi livelli di ossigeno arterioso che peggiorano ulteriormente il sonno. E’ frequentemente associata ad un consistente sovrappeso.
Le MIOCLONIE NOTTURNE consistono in periodiche contrazioni involontarie dei muscoli delle gambe che ovviamente disturbano il sonno di chi ne soffre. Tali contrazioni durano svariati secondi a cui poi segue il rilassamento e dopo circa 30 secondi riprende la contrazione. Questo disturbo del sonno generalmente compare dopo i cinquant’anni di età.
LA SINDROME IDIOPATICA DELLE GAMBE SENZA RIPOSO comprende sensazioni fastidiose o irrequietezza principalmente nelle gambe, ma possono essere coinvolte anche le braccia. Tali sensazioni producono un intenso bisogno di movimento, che infatti attenua il fastidio. Diventa dunque impossibile rimanere a letto e spesso molto sgradevole il ritornarvi.
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