I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono caratterizzati da un alterato rapporto con cibo e con il proprio corpo, che ha come conseguenza un danno più o meno reversibile alla salute fisica e al funzionamento generale dell’individuo.
Tutti i disturbi alimentari sono accomunati da un’eccessiva preoccupazione per il peso e la forma del corpo, unitamente al controllo severo dell’alimentazione. Attribuendo molta importanza al peso e alla forma del corpo, va da sé che l’alimentazione non sia fluida e rilassata, ma al contrario severamente controllata secondo un piano di riduzione dell’apporto calorico giornaliero. Quest’ultimo fattore favorisce la comparsa di abbuffate, che a loro volta riconducono a preoccupazioni per il peso e alla restrizione alimentare, la quale riporta poi alle abbuffate e il ciclo continua.
Fattori di mantenimento e caratteristici dei disturbi alimentari sono: il perfezionismo, la bassa autostima, problemi di interazione e una persistente intolleranza alle emozioni.
Generalmente ne sono maggiormente colpite le ragazze o le donne giovani (dai 13 ai 26 anni), tendenzialmente occidentali. Ultimamente si sono verificati casi relativi anche a giovani maschi.
In Italia ne soffrono 2,5 milioni di persone.
Le cause sono multifattoriali e implicano fattori sociali, ambientali, psicologici e genetici.
ANORESSIA NERVOSA
L’anoressia nervosa comprende i seguenti sintomi:
- Perdita oltre il 15% del peso corporeo considerato normale per età, altezza e sesso.
- Paura di ingrassare nonostante il sottopeso.
- Alterazione nella considerazione del peso e delle forme corporee.
- Amenorrea
Il termine “anoressia” significa letteralmente “mancanza di appetito”. In realtà l’appetito è conservato ma viene sacrificato per perseguire un ideale di magrezza eccessivo, patologico e patologizzante.
La paura di ingrassare porta al rifiuto del cibo, con sensi di colpa conseguenti a ogni eventuale sgarro da regole molto precise di restrizione alimentare. Oltre alla dieta, l’anoressica tende a svolgere un’eccessiva attività fisica, a fare uso di lassativi e/o di diuretici e a indurre il vomito dopo aver mangiato anche piccole quantità di cibo.
L’esordio è tipicamente in fase adolescenziale e raramente compare oltre i 40 anni. La spinta iniziale che poi conduce al disturbo è frequentemente la dieta, a cui la ragazza si sottopone per perdere talvolta un oggettivo sovrappeso.
Si distinguono due forme di anoressia nervosa:
- ANORESSIA RESTRITTIVA, in cui il soggetto per lo più digiuna e si sottopone a intensa attività fisica.
- ANORESSIA CON BULIMIA, in cui vengono messi in atto comportamenti volti alla perdita di peso, quali il vomito, l’uso di lassativi e i diuretici.
TRATTAMENTO
- normalizzazione del peso e abbandono dei comportamenti di controllo;
- miglioramento dell’immagine corporea e dell’autostima
- eliminazione dei fattori di mantenimento
- prevenzione delle ricadute.
BULIMIA NERVOSA
I sintomi della bulimia nervosa sono:
- ricorrenti abbuffate, in cui il soggetto assume grandi quantità di cibo con la sensazione di non poterne avere alcun controllo.
- comportamenti compensatori, soprattutto il vomito ma anche eccessivo movimento fisico, uso di lassativi e diuretici.
- preoccupazione esagerata per il peso e le forme corporee
Il circolo vizioso tipico del disturbo è dovuto all’eccessiva attenzione al peso e alle forme corporee che porta ad una dieta ferrea, a cui seguono le abbuffate e poi il vomito autoindotto. La dieta esageratamente rigida causa infatti prima o poi inevitabili trasgressioni, che vengono vissute come una grave perdita del controllo e causano pesanti sensi di colpa e di vergogna. Queste emozioni negative possono a loro volta innescare le abbuffate, mantenendo così il repertorio sintomatologico bulimico.
Le abbuffate vengono consumate in solitudine e vengono tenute nascoste ai famigliari. Talvolta vengono pianificate, altre volte seguono l’impulso del momento. Frequentemente sono precedute da situazioni stressanti, emozioni negative, fame dovuta alla restrizione dietetica o senso di frustrazione per il peso e le forme corporee desiderate.
Il cibo viene consumato in fretta e fino a quando non subentra la sensazione di star male per l’eccessiva pienezza.
L’utilizzo di condotte di eliminazione, tra cui primo fra tutti il vomito, porta a squilibri degli elettroliti e dei fluidi e ad altre importanti alterazioni, che vanno accertate e tenute sotto controllo.
TRATTAMENTO
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA O BINGE EATING DISORDER (BED)
Il BED prevede la presenza di abbuffate con la relativa sensazione di perdita del controllo, ma non si manifestano comportamenti compensatori (eccessivo esercizio fisico, digiuno) e di eliminazione (vomito autoindotto, utilizzo di purghe e diuretici), come invece nella anoressia e bulimia nervosa.
Durante le abbuffate, il soggetto generalmente mangia velocemente fino ad arrivare a una sgradevole sensazione di sazietà.
La spinta ad alimentarsi in eccesso non è necessariamente correlata a una reale fame e comunque l’apporto calorico è superiore all’esigenza di sfamarsi.
Il cibo viene consumato in solitudine per evitare l’imbarazzo di essere osservati durante un comportamento socialmente non previsto nella comune alimentazione.
La scelta degli alimenti verte generalmente su dolci e carboidrati o comunque su cibi calorici, che nella norma vengono considerati vietati e che si tende a evitare. L’abbuffata consiste infatti nella trasgressione a regole alimentari risapute come valide al fine del mantenimento del giusto peso. Un primo sgarro rispetto a quanto si sa di non poter mangiare e compare il pensiero: ”Ormai ho già trasgredito, tanto vale che vada avanti”. Ne deriva l’inevitabile assunzione di smodate quantità di cibo.
La durata delle abbuffate non è circoscritta all’ora o due come nella bulimia nervosa, ma può essere protratta anche per tutto il giorno.
Questi episodi sono spesso caratterizzati da una lieve alterazione dello stato di coscienza, come se il soggetto non fosse pienamente consapevole di ciò che sta facendo. Tale componente rende ovviamente il controllo alimentare ancora più difficile. L’abbuffata si arresta infatti non a causa della volontà del Binge Eater, ma a causa di un senso di pienezza che supera la soglia della sopportabilità o banalmente, perché finisce la quantità di provviste atte allo scopo.
L’abbuffata può essere anche consumata guardando la televisione o comunque durante un’attività di svago che implichi lo stare fermi in casa e non necessiti di essere concentrati, come ascoltare la musica o la radio.
Gli antecedenti, che scatenano la perdita di controllo nei confronti del cibo, possono essere rintracciati in uno stato di ansia o depressione, nella sensazione di inadeguatezza e autosvalutazione a causa del peso, nel senso di solitudine, nella noia, nella condizione premestruale che comunemente aumenta la fame e il desiderio di dolci e infine nell’uso di alcolici che rendono più inconsapevoli.
Dopo l’abbuffata, il senso di fame sparisce e con esso anche l’ansia. Questo rende l’eccesso alimentare una sorta di ansiolitico, che il soggetto apprende essere efficace in stati di agitazione. Tale apprendimento non fa altro che aumentare la probabilità di mettere in atto lo stesso comportamento disfunzionale durante un successivo stato d’ansia. Il cibo, del resto, ha una valenza ansiolitica che più o meno tutti conosciamo. Si tenga presente che fin da piccoli siamo stati infatti abituati ad essere consolati con un alimento gradito ai bambini o con il ciuccio.
All’episodio di iperalimentazione, seguono un senso di depressione, di disprezzo per se stessi e per la mancanza di autocontrollo, un senso di colpa e vergogna. Questi stati psicologici sono accompagnati da sgradevoli sensazioni somatiche, come mal di stomaco, nausea, sonnolenza e stanchezza.
I soggetti affetti da questo disturbo frequentemente non hanno una sufficiente autostima e ne risentono nelle proprie relazioni interpersonali, sia nella vita privata, sia in ambito lavorativo. Queste componenti possono rendere il disturbo invalidante da un punto di vista relazionale con gravità diversa a seconda dell’individuo.
Il Binge Eater presenta, generalmente, anche un’alimentazione abbondante e sregolata durante i pasti e fuori pasto. Tale caratteristica correla inevitabilmente il disturbo a un marcato sovrappeso che spinge a rivolgersi a centri specifici per l’obesità, più che a centri per il trattamento dei disturbi alimentari. L’obesità nel Binge Eater dipende anche dal fatto che molti pazienti ne hanno una elevata familiarità e ne soffrono sin da piccoli. Da un punto di vista genetico infatti la maggior frequenza (60%) del disturbo si evidenzia in soggetti che hanno un parente di primo grado che presenta il medesimo quadro patologico.
Ciò non vuol dire però che i soggetti obesi siano necessariamente Binge Eater. La diagnosi riguarda la presenza di abbuffate e la perdita di controllo che le caratterizza. In assenza di queste componenti diagnostiche, il soggetto obeso non rientra nella patologia.
Rispetto agli obesi senza disturbo, i Binge Eaters presentano inoltre una maggiore preoccupazione nei confronti del cibo, del peso e delle forme del corpo; vanno più soggetti a problematiche di tipo depressivo e si sono sottoposti a una maggiore quantità di diete nell’arco della loro vita. Le diete vengono generalmente iniziate a una età più precoce rispetto agli obesi senza disturbo. Nel Binge Eater si assiste inoltre a maggiori fluttuazioni di peso dovute all’alternanza tra periodi di restrizione alimentare e periodi in cui il soggetto si abbuffa e mangia costantemente in modo sregolato.
La vita del Binge Eater si snoda quindi attorno al controllo e perdita del controllo alimentare. Nelle fasi in cui il soggetto è padrone della propria alimentazione, si assiste anche a un miglioramento del tono dell’umore. La costante restrizione alimentare causa però una successiva perdita di controllo, generalmente conseguente alla prima trasgressione alla regola alimentare imposta dalla dieta. Importante, quindi, non è tanto seguire restrizioni ferree, ma imparare ad avere un’alimentazione sana e regolare.
Trattamento
La terapia cognitivo-comportamentale prende in considerazione sia gli aspetti del comportamento alimentare che presentano una criticità patologica, sia le idee disfunzionali sul peso e le forme corporee come fonti di autostima. Tali modalità di pensiero costituiscono, come descritto, un fattore di mantenimento del disturbo e vengono progressivamente modificate e sostituite con idee più funzionali e costruttive.
In una prima fase di intervento l’attenzione deve essere posta sull’acquisizione di un’alimentazione equilibrata, sulla gestione delle abbuffate e su uno stile di vita sano. La perdita di peso segue come logica conseguenza di tali apprendimenti.
L’alimentazione più sana e regolare deve essere prescritta e seguita da uno specialista, che possa monitorare di volta in volta il percorso di decremento ponderale.
I possibili accorgimenti per evitare di alimentarsi durante tutto l’arco della giornata consistono nel mangiare sempre seduti al tavolo e non davanti alla televisione o sul divano, questo per creare una sola associazione tra uno stimolo (tavolo) e una risposta (cibo). In caso contrario più stimoli (tavolo, divano, televisione) porteranno alla medesima risposta (cibo), aumentando così la probabilità di alimentarsi in misura maggiore rispetto al dovuto.
Diminuire anche le opportunità di assumere cibo è un valido accorgimento. Meno si tiene in casa e meno si è agevolati nel mangiare al di fuori dei pasti principali Si dovrebbe acquistare infatti solo ciò che si consuma nell’arco della giornata. A proposito di acquisti, sarebbe meglio fare la spesa a stomaco pieno, portando con sé solo i soldi necessari a ciò che si è deciso di comprare ed evitando quindi l’uso di carte di credito e di bancomat.
I cibi migliori da consumare sono quelli che implicano la cottura, non perciò a disposizione col solo gesto di toglierne il pacchetto. In tal caso infatti perdere il controllo del processo alimentare è cosa assai facile e ritrovarsi nel pieno di una abbuffata altrettanto.
Le abbuffate vengono gestite con attività alternative stabilite in precedenza, in modo tale che, nel momento dell’impulso ad alimentarsi, si possa investire le energie in attività il più possibile distraenti per il soggetto. Tali attività dovrebbero durare non meno di mezz’ora, in modo tale che diminuisca la spinta verso il cibo.
Ulteriore aiuto può essere dato dallo scrivere su un foglio i vantaggi e gli svantaggi nel controllare l’abbuffata. In genere i vantaggi superano di gran lunga gli svantaggi e questo funge da motivazione al sacrificio, soprattutto se il foglio viene letto quando si sente l’impulso verso l’iperalimentazione.
Lo stile di vita sano prevede soprattutto l’incremento dell’attività fisica. Molto indicato è il movimento aerobico (jogging, bicicletta, nuoto, camminata veloce). Da non sottovalutare anche l’attenzione a quei movimenti che quotidianamente possiamo introdurre, come fare le scale a piedi, posteggiare la macchina non proprio sotto il luogo in cui siamo diretti o non usarla se è possibile. Molto utile è anche introdurre nella routine delle nostre giornate una semplice camminata di mezz’ora.
La seconda fase dell’intervento verte sul miglioramenti dell’immagine corporea e dell’autostima e sull’analisi di eventuali problemi relazionali.
La terza fase infine prevede la prevenzione delle ricadute tramite tecniche appositamente studiate, che insegnano a mantenere i risultati raggiunti e a fermarsi in tempo dovesse presentarsi nel futuro una qualche avvisaglia del problema.
Nei casi più seri può essere previsto anche un ricovero in appositi centri di cura, in cui il paziente viene monitorato dall’esterno per quanto riguarda la dieta e il movimento corporeo. Oltre a ciò può partecipare a incontri di psicoeducazione sull’argomento e a trattamenti psicoterapeutici sia individuali sia di gruppo.
Approfondimenti
Diagnosi differenziale con la Bulimia Nervosa e tratti comuni.
Il disturbo che maggiormente si avvicina al Binge Eating Disorder è la Bulimia Nervosa, perchè anch’essa prevede la presenza di abbuffate.
Vi sono però differenze sostanziali. La prima, già espressa, riguarda l’assenza nel Disturbo da Alimentazione Incontrollata di vomito, uso di lassativi e diuretici, restrizione alimentare dopo l’abbuffata, esagerato movimento fisico. Le restrizioni alimentari si verificano non dopo l’episodio di iperalimentazione, come nella Bulimia Nervosa, ma coincidono con l’inizio di diete ferree, a cui il soggetto si sottopone per un periodo di tempo più o meno prolungato. Nella Bulimia Nervosa, invece, la restrizione alimentare, che spesso coincide con il digiuno o un’alimentazione molto scarsa, avviene subito dopo l’abbuffata, al fine di porre rimedio ai danni presumibilmente causati dalla stessa.
Nella Bulimia Nervosa, inoltre, le abbuffate sono ristrette a un periodo di una o due ore, mentre nel Binge Eating Disorder possono prolungarsi per più tempo, talvolta per tutta la giornata.
Le abbuffate sono meno frequenti nel Binge Eater rispetto al soggetto bulimico, però il primo ha, in linea generale, un apporto calorico maggiore.
Il Binge Eating Disorder è infine correlato, come si è visto, a problematiche di marcato sovrappeso, mentre nella Bulimia Nervosa il peso è generalmente nella norma per altezza ed età.
I due disturbi si accomunano invece per i tratti di personalità che contraddistinguono chi ne è affetto. Primo fra tutti l’insicurezza. il Binge Eater e il Bulimico presentano generalmente una personalità vulnerabile e dubbiosa sulle proprie capacità e risorse. L’ansia è poco gestita e le frustrazioni sono vissute come colpi inferti alla propria persona che ne viene da esse destabilizzata.
Le relazioni sociali vertono sulla paura di essere delusi o di deludere e spesso viene preferita la solitudine al confronto relazionale, vissuto come pericoloso e svalutante.
In entrambi i disturbi, le emozioni negative vengono spesso gestite con le abbuffate, generando così un incremento delle stesse, perché ovviamente alle emozioni che hanno scatenato lo scorretto comportamento alimentare, si aggiungono altrettante emozioni negative, dovute alla perdita del controllo.
Sia il Binge Eater sia il soggetto bulimico sono inoltre insoddisfatti delle proprie forme corporee. Nella Bulimia Nervosa vengono prese di mira alcune parti del corpo o l’intera struttura fisica, mentre nel Binge Eating Disorder, visto il sovrappeso, è l’intero corpo vittima del proprio senso critico. L’insoddisfazione o, nel casi più gravi, il disprezzo nei confronti del corpo porta alcuni soggetti a mettere in atto comportamenti di evitamento che limitano la vita in modo più o meno marcato. Ad esempio il non guardarsi allo specchio dopo la doccia e in taluni casi nemmeno con i vestiti; indossare abiti larghi che mascherino le forme; non frequentare le spiagge in estate, se non molto isolate; non mostrarsi mai senza abiti davanti al proprio partner o solo con la luce spenta. Va da sé che problematiche legate alla corporeità si accompagnano spesso ad altrettante problematiche nella sfera relazionale e sessuale.
In entrambi i disturbi l’autostima viene infine fatta gravitare sul peso e sulle forme del corpo. Contrariamente a quanto dovrebbe essere, il Binge Eater e il soggetto bulimico non traggono conclusioni positive su se stessi in base alle prestazioni e ai risultati in esse ottenuti, ma su un peso soggettivamente accettabile e sulla forma fisica.
Sviluppo e mantenimento del Binge Eating Disorder
Il disturbo non è imputabile ad a una singola causa, ma ad una serie di fattori che interagiscono tra loro in modo differente nei vari individui.
I fattori predisponenti riguardano il soggetto a livello genetico, familiare e socio-culturale.
Essi aumentano il rischio di sviluppare il Binge Eating Disorder e sono individuabili nel genere femminile, nell’età (dai 20 ai 30 anni), nell’avere avuto problemi di peso già durante l’infanzia e conseguentemente essersi sottoposti ad una serie più o meno lunga di diete.
Altri fattori di rischio sono alcune caratteristiche psicologiche, tra cui la bassa autostima, un cattivo rapporto con i proprio corpo e con il cibo, sviluppatosi già da bambini.
Da un punto di vista familiare, la probabilità che si sviluppi il Binge Eating Disorder è aumentata dall’avere avuto genitori con tendenza a sovralimentarsi e l’aver appreso abitudini alimentari scorrette o addirittura avere avuto genitori con il medesimo disturbo.
Con questi fattori, che riguardano il singolo individuo, interagiscono anche condizioni alimentari tipiche della nostra società, ossia l’avere a disposizione cibi pronti, dolciumi e carboidrati che possono essere scartati e consumati molto velocemente, nonché l’utilizzo del cibo, che ormai gravita attorno a noi in abbondanza, non solo per sfamarsi ma anche per riempire vuoti esistenziali, frustrazione, senso di solitudine. A ciò si accompagna l’esaltazione culturale della magrezza che rende chi non la possiede, per costituzione genetica o per patologia, un esiliato dai criteri estetici dei nostri tempi. Il conseguente senso di svalutazione e di disagio porta a una costante tensione verso forme ambite e perseguite tramite diete ferree che, al minimo cedimento e in soggetti predisposti, lasciano poi il passo alle inarrestabili abbuffate.
I fattori scatenanti, sono la dieta che, come abbiamo visto può far esordire il disturbo in chi possiede una vulnerabilità genetica a riguardo, ed eventi che causano uno stress, come del resto avviene per l’esordio di tutta la psicopatologia. Lo stress è il risultato di un cambiamento significativo per il soggetto. Può trattarsi di un lutto, di mutate condizioni di vita o di lavoro, della nascita di un figlio, di una malattia fisica, della separazione dal coniuge o di un evento traumatico.
I fattori di mantenimento perpetuano il disturbo, perché in qualche modo ne rinforzano la presenza nella vita del soggetto. Sulla riduzione e, se possibile scomparsa di questi fattori, si concentra l’intervento psicoterapeutico. Essi riguardano le convinzioni disfunzionali sul proprio valore come dipendente dalle forme corporee e dal peso, con la conseguente sensazione di inadeguatezza e di impossibilità di essere accettati e amati.
Fattori di mantenimento sono anche i comportamenti di controllo del corpo e del grasso che generalmente viene misurato con metodi empirici, come pizzicarsi o misurarsi con alcuni vestiti che vengono presi come unità di misura.
Altri fattori di mantenimento sono gli evitamenti, ossia il non guardarsi allo specchio, non pesarsi, non mostrarsi agli altri in costume, fino ad arrivare all’evitare il contatto con il prossimo in misura più o meno massiccia. Le situazioni sociali, che generalmente vengono evitate, sono legate a pranzi e cene, fonti di ansia e imbarazzo e tutti quegli eventi comunitari che prevedono sia un’eccessiva esposizione di sé, sia la conoscenza di persone nuove, di cui è temuto il giudizio.
Ulteriore fattore che mantiene il Binge Eating Disorder è l’ambiente familiare. Genitori e partner troppo protettivi e assecondanti rinforzano il problema anziché arginarlo.
