INSONNIA: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

Il DSM-IV-TR suddivide i disturbi del sonno in due diverse categorie: le Dissonnie, caratterizzate da un’alterazione nella quantità e qualità del sonno (Insonnia, Ipersonnia)  o nel ritmo del sonno (Disturbo del Ciclo Sonno-Veglia), e le Parasonnie, che consistono in comportamenti anomali o eventi fisiologici, causati dall’attivazione durante il sonno del sistema nervoso autonomo, del sistema motorio o dei processi cognitivi (Disturbo da Incubi, Disturbo da Terrore nel Sonno, Disturbo da Sonnambulismo).

L’insonnia fa parte delle dissonnie e viene definita come la difficoltà ad iniziare o a mantenere il sonno o come un senso di mancato riposo dopo un sonno sia qualitativamente che quantitativamente adeguato. Tale definizione è stata mutuata dalla Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD), contenuta nel Manuale di Diagnosi e Codificazione, pubblicato nel 1990  dall’American  Sleep Disorders Association.

Nella  ICSD l’insonnia viene suddivisa  nelle seguenti sottocategorie:

- INSONNIA PRIMARIA.

L’insonnia si definisce primaria quando non è causata da disturbi mentali o fisici, quando quindi si presenta come un disturbo in sè e per sè senza concomitanti di altra natura.

L’insonnia primaria di distingue a sua volta in:

- – INSONNIA INIZIALE: si tratta di una difficoltà di addormentamento che prevede una veglia di 60-90′ prima del sonno. Il criterio minimo per la classificazione di insonnia iniziale è di 30′ di veglia per almeno quattro notti su sette. La quantità di tempo impiegata per l’addormentamento viene indicata come latenza del sonno.

- – INSONNIA DI MANTENIMENTO: consiste nella incapacità di mantenere lo stato di sonno per tutta la notte. Questo tipo di insonnia può accompagnare la difficoltà di addormentamento o manifestarsi indipendentemente da altri disturbi del sonno. Molto frequentemente si riscontra nei soggetti anziani con risvegli frequenti soprattutto nella seconda metà della notte.

Per quantificare l’insonnia di mantenimento si utilizza il parametro dellefficienza del sonno che è rappresentato dal rapporto espresso in percentuale tra il tempo totale di sonno e il tempo trascorso a letto. Un significativo disturbo del sonno è rappresentato da un punteggio tra l’85 e l’88%.

- –  INSONNIA TERMINALE: consiste in un brusco risveglio notturno o di primo mattino a cui segue l’impossibilità di riaddormentamento. L’insonnia terminale è meno frequente rispetto alle precedenti ed è stata considerata un segnale biologico della depressione, anche se in effetti tutti i sottotipi di insonnia possono essere associati, secondo i criteri del  DSM IV, ai sintomi della depressione maggiore, in particolare modo nei pazienti depressi di oltre cinquant’anni di età.

- INSONNIA SECONDARIA.

Si parla di insonnia secondaria quando il disturbo dipende da sottostanti condizioni mediche o psichiatriche o dall’assunzione di sostanze o alcool.

In questo caso il trattamento dell’insonnia è strettamente dipendente dal trattamento della condizione patologica in questione.

L’insonnia secondaria si suddivide in:

- -  INSONNIA CORRELATA AD ALTRO DISTURBO MENTALE

Nel  Disturbo Depressivo Maggiore frequentemente l’insonnia si manifesta nella forma iniziale, di mantenimento e terminale. L’EEG di pazienti depressi ambulatoriali evidenzia anormalità nel  40- 60% dei casi, mentre nei pazienti ricoverati si arriva fino al 90% dei casi. Queste anomalie persistono frequentemente anche dopo la remissione dei sintomi e spesso sono fattori prodromici dell’insorgenza di un Episodio Depressivo Maggiore.

Nel Disturbo d’Ansia Generalizzato si può manifestare difficoltà di addormentamento o bruschi risvegli notturni accompagnati da ruminazioni ansiose.

Nel Disturbo di Panico gli attacchi possono verificarsi di notte e causare insonnia.

Durante le esacerbazioni della Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici si presenta spesso una marcata insonnia, ma difficilmente come sintomo elettivo.

L’insonnia si può anche manifestare nei Disturbi dell’adattamento, nei Disturbi somatoformi e nei Disturbi di personalità. 

- –  INSONNIA DOVUTA AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE

L’insonnia può essere riscontrata in numerose condizioni mediche generali e neurologiche, tra cui malattie neurologiche degenerative come il Parkinson, malattie cerebro-vascolari, patologie endocrine come nell’ipo- o ipertiroidismo, o in malattie polmonari che prevedono tosse insistente come nella bronchite cronica ed in condizioni di dolore dovuto ad una malattia muscoloscheletrica.

- – DISTURBO DEL SONNO INDOTTO DA SOSTANZE

Le classi di sostanze che in un soggetto intossicato o in astinenza  producono l’insorgenza di  un disturbo del sonno sono: alcool, amfetamine, caffeina, cocaina, oppiacei e sedativi, ipnotici ed ansiolitici.

Durante l’intossicazione acuta dovuta all’assunzione di alcool, si verifica un effetto sedativo immediato che dura tre o quattro ore, a cui segue un incremento della vigilanza, sonno senza riposo e frequentemente sogni vividi ed ansiogeni, causati da un aumento del sonno-REM. L’alcool può aggravare il Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, aumentando le apnee ostruttive notturne.

Durante l’astinenza alcolica, il sonno è generalmente molto frammentato e scarsamente ristoratore. Aumenta inoltre il sonno-REM causando sogni molto vividi. Questi disturbi del sonno persistono per settimane, alle volte anche anni dopo l’astinenza.

Le amfetamine e gli stimolanti correlati, la caffeina, e la cocaina producono insonnia durante l’intossicazione e ipersonnia durante l’astinenza.

Gli oppiacei producono generalmente sonnolenza ed un aumentato senso soggettivo della profondità del sonno con scarsa modificazione della vigilanza e del tempo totale di sonno. La somministrazione continuata causa tolleranza  agli effetti sedativi e può insorgere insonnia accompagnata da maggior vigilanza e diminuizione del tempo totale di sonno.

I sedativi, gli ipnotici e gli ansiolitici producono effetti variabili a seconda della durata di azione e dell’emivita. Durante l’intossicazione i farmaci sedativi-ipnotici generano un incremento della sonnolenza e un decremento della vigilanza. L’uso cronico soprattutto di barbiturici e dei più vecchi farmaci non barbiturici e non benziodiazepinici causa tolleranza con conseguente ritorno dell’insonnia, mentre un aumento eccessivo della dose può provocare ipersonnia diurna.

I farmaci sedativi-ipnotici possono aggravare il Disturbo del Sonno Correlato alla Respirazione, generando un incremento della frequenza e gravità delle apnee notturne.

L’astinenza, soprattutto da barbiturici, può generare insonnia, ansia, tremori e atassia.

Altre sostanze che possono provocare alterazioni del sonno sono i farmaci che influenzano il sistema nervoso centrale e autonomo, come gli agonisti e antagonisti adrenergici, dopaminergici, colinergici, serotinergici, gli antistaminici e i corticosteroidi, utilizzati nel controllo dell’ipertensione arteriosa e nelle aritmie cardiache, nella malattia polmonare cronica ostruttiva, nei problemi di motilità gastrointestinale o nei processi infiammatori.

- INSONNIA SPECIFICA

L’insonnia specifica è causata da un Disturbo del Sonno correlato alla Respirazione, dal Disturbo da Mioclonie Notturne e dalla Sindrome Idiopatica delle Gambe Senza Riposo.

- – Il  DISTURBO DEL SONNO CORRELATO ALLA RESPIRAZIONE comprende la sindrome apnoica ostruttiva del sonno, la sindrome apnoica centrale e la sindrome ipoventilatoria alveolare centrale.

Per sindrome apnoica ostruttiva  si intende un’irregolarità respiratoria, per la quale il respiro si interrompe e poi riprende a causa di una ostruzione delle vie aeree superiori.  Il criterio minimo per la diagnosi di apnea notturna è di 30 episodi della durata di almeno 10 secondi per notte o almeno cinque periodi di apnea in un’ ora di sonno. Nei casi più gravi il respiro può cessare per più di un minuto e causare cianosi.

Le apnee di solito si verificano negli stadi 1 e 2 del sonno-REM e soprattutto nell’apnea ostruttiva, il sonno profondo può risultare ridotto a causa dei frequenti risvegli.

Le apnee notturne sono frequentemente presenti in soggetti obesi e in soggetti di oltre sessant’anni di età e sono accompagnate da un russare molto rumoroso, fame d’aria, improvviso ritorno ad un respiro normale, gemiti, borbottii, movimenti di tutto il corpo, sonnolenza diurna e cefalea al risveglio.

La sindrome apnoica centrale implica la cessazione della ventilazione durante il sonno senza ostruzione delle vie aeree. Si  riscontra soprattutto in persone anziane affette da patologie cardiache o neurologiche che interessano la regolazione della ventilazione.

La sindrome ipoventilatoria alveolare centrale è caratterizzata dalla compromissione del controllo della ventilazione ed implica bassi livelli di ossigeno arterioso che peggiorano ulteriormente il sonno.

E’ frequentemente associata ad un consistente sovrappeso.

- – Le MIOCLONIE NOTTURNE consistono in periodiche contrazioni involontarie dei muscoli delle gambe che ovviamente disturbano il sonno di chi ne soffre. Tali contrazioni durano svariati secondi a cui poi segue il rilassamento e dopo circa 30 secondi riprende la contrazione. Questo disturbo del sonno generalmente compare dopo i cinquant’anni di età.

- – La SINDROME IDIOPATICADELLE GAMBE SENZA RIPOSO comprende sensazioni fastidiose o irrequietezza principalmente nelle gambe, ma possono essere coinvolte anche le braccia. Tali sensazioni producono un intenso bisogno di movimento, che infatti attenua il fastidio. Diventa dunque impossibile rimanere a letto e spesso molto sgradevole il ritornarvi.

TEORIE EZIOLOGICHE

La maggior parte delle teorie sulla eziologia dell’insonnia si basano sul concetto di arousal o attivazione. L’arousal è “il generale incremento dell’attività psicofisica in preparazione ad una azione. Ne sono coinvolte le componenti sia neurali (centrali o periferiche) che cognitivo-affettive” (Stegagno, 1986).

Per quanto riguarda l’insonnia, lo stato di attivazione incompatibile con il sonno può dipendere dal sistema nervoso centrale, da processi psicologici o da fattori ambientali.

Teoria sull’arousal del sistema nervoso

AROUSAL CENTRALE

Gli studi sulle condizioni neuropatologiche (Puca, Bricola e Turella, 1973) e le ricerche sulla neurochimica cerebrale (Kales e Kales, 1984)  hanno evidenziato che il sonno risulta essere la conseguenza dell’inibizione ciclica del sistema reticolare attivante (RAS), che si trova nella formazione reticolare del tronco dell’encefalo e che garantisce, se non inibito, lo stato di veglia. L’inibizione avviene tramite la liberazione di serotonina da parte di due ammassi di neuroni facenti anch’essi parte della formazione reticolare e situati l’uno nella sostanza centrale del tronco dell’encefalo, l’altro nel ponte.

Tale inibizione può essere sopraffatta dall’input proveniente dalle vie afferenti o da altri centri dell’encefalo, il quale può far sì che l’attività del RAS permanga ad un livello così elevato da mantenere sveglio il soggetto.

L’insonnia potrebbe dunque derivare dal mancato spegnersi del sistema di vigilanza ossia dal mancato de-arousal centrale.

A tal riguardo è stato ipotizzato (Coursey, Buchsbaum e Frankel, 1975) che i sistemi sensoriali  degli insonni potrebbero essere così sensibili da renderli  particolarmente reattivi agli stimoli esterni e quindi più lenti nel de-arousal.

Una spiegazione alternativa dell’insonnia sempre relativa al sistema nervoso centrale, è il possibile malfunzionamento del sistema serotinergico. La liberazione di serotonina è infatti responsabile della inibizione del RAS, la struttura deputata allo stato di veglia. Le ricerche svolte in questo ambito non hanno portato però a risultati conclusivi.

Una terza componente dell’arousal del sistema nervoso centrale associata con l’insonnia è stata ipotizzata essere la desincronizzazione rispetto al  ritmo biologico che regola i pattern di arousal e de-arousal in accordo con l’orologio circadiano delle 24 ore. L’insonne portebbe essere poco capace di monitorare la propria disponibilità al sonno e così sviluppare un pattern di sonno abituale che è in conflitto con i ritmi biologici.

AROUSAL DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO

Negli anni settanta si tendeva a ritenere che l’insonnia dipendesse da una iperattivazione del sistema nervoso autonomo, caratterizzata da innalzamento della temperatura corporea, vasocostrizione, sudorazione, movimenti del corpo sia prima che durante il sonno ( Monroe, 1967).

Gli studi successivi non hanno però replicato questi risultati e non hanno evidenziato alcuna differenza a livello del sistema nervoso autonomo tra soggetti insonni e non insonni.

E’ stato anche supposto (West e altri, 1977) che nei soggetti insonni ci possa essere una diminuizione meno rapida della frequenza cardiaca, ma anche questa ipotesi non è stata suffragata dai fatti.

Questi risultati mettono in forte dubbio che nell’insonnia sia implicata una iperattivazione del sistema nervoso autonomo.

Anche negli studi sperimentali comprendenti tecniche comportamentali quali il rilassamento e il biofeedback, che appunto operano attraverso il de-arousal del sistema nervoso autonomo, non sono stati evidenziati cambiamenti nei parametri fisiologici misurati prima e dopo il trattamento.

Il ruolo di meccanismi fisiologici nell’eziologia e nel mantenimento dell’insonnia necessita dunque di ulteriori approfondimenti

Teorie sull’arousal psicologico

Nel modello dell’arousal psicologico dell’insonnia viene posto l’accento su due aspetti distinti ma complementari: l’arousal cognitivo ed emotivo.

AROUSAL COGNITIVO

Numerose sono le ricerche che evidenziano una relazione tra latenza del sonno, ossia il tempo trascorso a letto prima dell’addormentamento, ed attività cognitiva, intesa come pensieri di qualsiasi contenuto e natura che tengono mentalmente impegnato il soggetto.

Cross e Borkovec (1982) hanno dimostrato che l’arousal mentale può rendere difficoltoso il sonno anche in soggetti che non soffrono di insonnia. E’ del resto comunemente noto che  il pensare a qualche  evento soggettivamente importante o emotivamente pregnante rende l’addormentamento particolarmente difficoltoso.

Lichstein e Rosenthal (1980) hanno intervistato 300 insonni cronici sugli elementi cognitivi e somatici caratterizzanti il proprio stato di insonnia. Il 55% dei soggetti ha attribuito all’arousal cognitivo la causa del disturbo del sonno di cui soffrivano, e un ulteriore 35% ha attribuito uguale importanza all’arousal cognitivo e somatico.

In ulteriori studi è stato utilizzato lo Sleep Disturbance Questionnaire ( Espie, Brooks, Lindsay, 1989) – vedi  Appendice n.1- per  valutare il peso dell’attività mentale nell’incapacità di prendere sonno. Anche in questo caso gli items del questionario riguardanti la componente cognitiva dell’insonnia hanno avuto un punteggio più alto rispetto a quelli a contenuto somatico.

Tali evidenze a favore della componente cognitiva nell’eziologia dell’insonnia non sono state però replicate da Sanavio (1988), dalle cui ricerche è risultata esserci una correlazione di solo 0,09 tra attività mentale nel periodo pre-sonno e latenza del sonno. Sanavio ha inoltre concluso che il trattamento cognitivo in soggetti con alto arousal cognitivo non ha dato maggior benefici del trattamento con il biofeedbak.

Gli studi sull’attribuzione causale interna ed esterna riguardante l’insonnia hanno fornito anch’essi risultati contrastanti.

Storms e Nisbett (1970) in uno studio pionieristico hanno trovato che la manipolazione dell’attribuzione da interna ad esterna tramite la somministrazione di pastiglie placebo, produce un’esperienza emotivamente meno intensa riguardante l’insonnia ed una minore latenza del sonno.

Gli studi successivi non sono però più riusciti a replicare questi risultati.

Brockner e Swap (1983) hanno suggerito che la discrepanza dei risultati delle  suddette ricerche può essere dovuta alla mancata considerazione di differenze individuali dovute a fattori di personalità, tra cui soprattutto un grado maggiore o minore di self-efficacy.

Un buon livello di self-efficacy porta a risultati positivi sia nel caso di attribuzione causale interna che esterna. Se infatti il soggetto si sente responsabile del proprio stato di insonnia, ma ha una buona self-efficacy sarà comunque disposto ad adottare cambiamenti nel proprio regime comportamentale e cognitivo per migliorare l’insonnia; viceversa se il soggetto reputa che l’insonnia dipenda da fattori totalmente indipendenti da sè, con un adeguata self-efficacy può mettere in atto accorgimenti esterni di tipo ambientale che possono condurre ad un miglioramento del proprio stato di sonno.

In conclusione gli studi sull’eziologia cognitiva dell’insonnia hanno dato risultati contrastanti e contraddittori, pur fornendo evidenze sull’importanza dell’arousal cognitivo nel generare e mantenere l’insonnia.

AROUSAL EMOTIVO

Da un punto di vista emotivo l’ipotesi eziologica che ha maggiormente trovato riscontri sperimentali riguarda l’accumulazione di stress durante la giornata. L’insonne incamererebbe tensione nella propria vita diurna e questo causerebbe nel periodo notturno un’attivazione emotiva contrastante con il rilassamento necessario per il sonno. La costretta vigilanza e il fallimento del tentativo di dormire, ingenerando a loro volta ansia, rendono inoltre ancora più difficoltoso l’addormentamento e si instaura così un circolo vizioso non facilmente spezzabile.

A completare il quadro entra generalmente in gioco anche una notevole ansia anticipatoria nei confronti del sonno che può essere categorizzata come ansia da prestazione. L’insonne teme infatti di fallire nel tentativo di dormire; tale timore provoca ansia e questa a sua volta provoca il fallimento stesso.

Coren (1988) ha studiato la predisposizione degli insonni alla attivazione e alla vigilanza ideando e validando l’Arousability Predisposition Scale, il cui scopo è quello di quantificare la probabilità che un soggetto reagisca avversativamente all’esperienza di un sonno problematico. L’ipotesi confermata dai risultati riguarda un presunto stile reattivo dei soggetti insonni di fronte alle difficoltà di addormentamento e tale stile reattivo è risultato essere molto correlato con l’ansia di tratto.

L’ansia è dunque una delle principali cause dell’insonnia e del suo mantenimento, ma non tutti i soggetti ansiosi sviluppano un disturbo del sonno, ne tantomeno ne soffrono tutti coloro che vivono stati di tensione e stress diurno. La discriminante sembra consistere nelle tendenza dei soggetti insonni ad inibire, negare e reprimere le proprie emozione ed esigenze durante la vita diurna e a farle riemergere durante la notte sia sottoforma di ruminazioni mentali, sia sottoforma di un vissuto emotivo negativo per la mancata capacità di reazione, di espressione di sè e del proprio mondo interiore (Kales et al., 1983).

Teorie sull’arousal ambientale e temporale

I modelli teorici basati sul funzionamento del sistema nervoso e psicologico implicano che l’arousal e l’insonnia siano causati da fattori interni al soggetto. Il modello teorico comportamentista considera invece l’insonnia come una risposta ad eventi ambientali di tipo situazionale o  temporale, ossia come il prodotto dell’interazione tra la persona e l’ambiente circostante.

Eventi esterni all’individuo sono dunque ritenuti importanti mediatori dell’arousal e de-arousal, mentre  l’insonne  è considerato come un soggetto predisposto alla veglia a causa di determinate condizioni situazionali e temporali.

FATTORI SITUAZIONALI

Bootzin (1972) è stato il primo a condurre un’analisi dell’insonnia secondo la teoria del condizionamento operante. L’autore ha postulato che addormentarsi è un atto strumentale emesso per produrre il rinforzo costituito dal sonno. Gli stimoli associati al sonno diventano dunque stimoli discriminativi affinchè segua il rinforzo inteso come dormire.

Le difficoltà legate all’addormentamento possono dunque risultare sia dall’incapacità di stabilire stimoli discriminativi per il sonno, sia dalla presenza di stimoli che sono discriminativi per un comportamento incompatibile con il sonno.

Esempi di stimoli discriminativi appropriati per il sonno sono l’andare a letto, spegnere la luce, stare sdraiati. Esempi di attività incompatibili con il sonno sono leggere, guardare la televisione, svolgere attività mentale a letto.

In questo contesto teorico la terapia dell’insonnia consiste nel controllo dello stimolo, ossia nella manipolazione di quelle variabili ambientali che possono garantire la presenza di stimoli discriminativi per il sonno.

I risultati di studi sperimentali ( Bootzin e Nicassio, 1978) indicano una buona riduzione della latenza del sonno, ma rimane ancora incerto il meccanismo con cui il controllo dello stimolo produce effetti positivi sull’insonnia.

Haynes et al (1982) hanno infatti condotto un esperimento sui comportamenti incompatibili con il sonno, ed è risultato che solo uno di questi, ascoltare musica, differenziava significativamente gli insonni dai non insonni. Inoltre la durata del comportamento incompatibile con il sonno non era correlata significativamente con la misura della latenza del sonno.

Zwart e Lisman (1979) hanno condotto un esperimento in cui ai soggetti erano date istruzioni riguardanti il controllo di stimoli ambientali, temporali, stimoli non condizionati – alzarsi dal letto un numero determinato di volte dopo venti minuti che il soggetto era sdraiato – stimoli di controcontrollo – come leggere o guardare la televisione in caso di insonnia – e nessuna indicazione.

Il risultato sorprendente che ne è emerso è che la strategia di controcontrollo è stata efficace tanto quanto le istruzioni del controllo dello stimolo sia ambientale che temporale. La spiegazione consiste, secondo gli autori, nel fatto che le procedure di controcontrollo causano un’interruzione dello stare a letto ed una distrazione dall’attività cognitiva che inevitabilmente accompagna il periodo di pre-sonno. I risultati delle

ricerche sull’arousal situazionale sono anch’essi dunque piuttosto ambigui e ciò lascia supporre che gli stimoli ambientali più che causare l’insonnia favoriscano il suo mantenimento.

FATTORI TEMPORALI

I fattori temporali che possono causare o aggravare l’insonnia consistono nel coricarsi quando non si è stanchi, nella  perdita di un preciso ritmo sonno-veglia e nel fare sonnellini diurni.

Per quanto riguarda il primo dei suddetti fattori temporali, è stato frequentemente osservato (Bootzin 1972, Bootzin e Nicassio, 1978) che gli insonni spesso vanno a letto anche se non hanno sonno per aderire semplicemente ad un orario convenzionalmente stabilito, o per recuperare il sonno perso la notte precedente, o per mancanza di attività alternative al dormire.

La terapia dell’insonnia dovrebbe dunque riguardare la sincronizzazione con la propria disponibilità biologica al sonno.

La perdita del ritmo sonno-veglia deriva dal coricarsi e svegliarsi ad orari sempre diversi. Questo causa un disequilibrio del ritmo circadiano dell’individuo che favorisce l’insonnia.

I sonnellini diurni sono associati con un incremento della latenza del sonno ed una significativa riduzione dello stadio 4 del sonno notturno.

Zwart e Lisman (1979) hanno concluso che il solo controllo temporale risulta essere un trattamento vincente nel controllo dell’insonnia, proprio perchè agisce sul ritmo circadiano dell’individuo e lo rende più equilibrato.

In realtà ulteriori studi ( Bootzin e Nicassio, 1978) non hanno evidenziato una così stretta corrispondenza tra insonnia e desincronizzazione del ritmo sonno-veglia e come per le altre ipotesi eziologiche anche quella riguardante i fattori temporali implicati nell’insonnia non trova riscontro nei  risultati sperimentali.

Si può sicuramente affermare che i fattori temporali favoriscano il mantenimento del disturbo o che per alcuni soggetti tali fattori possano essere di fondamentale importanza nella genesi del problema, ma sarebbe incauta la generalizzazione alla vastissima e quantomai eterogenea popolazione degli insonni.

Trattamento

a)      Trattamento non specifico

Il primo passo verso la terapia dell’insonnia riguarda consigli su come gestire il proprio sonno da un punto di vista ambientale e comportamentale  ed informazioni sulla struttura e funzione del sonno.

Questo primo intervento educazionale si adatta a tutti i tipi di insonnia, ma non è risolutivo se svolto in assenza di altri interventi più specifici.

Il trattamento copre le seguenti aree:

- AREA COGNITIVA

E’ importante che l’insonne conosca i normali processi del sonno, la normale variabilità dell’andamento del sonno e i cambiamenti nella durata e struttura che si verificano con l’aumentare dell’età.

- AREA COMPORTAMENTALE

Vi sono abitudini diurne che hanno un impatto più o meno marcato sul sonno notturno. Esse riguardano i seguenti ambiti:

– ESERCIZIO FISICO

E’ opinione comune che l’attività fisica causando stanchezza promuova il sonno. In realtà non ci sono evidenze sperimentali in tal senso. Al contrario l’esercizio fisico fatto prima di dormire può addirittura peggiorare l’insonnia.

– USO DI SOSTANZE, DI BEVANDE E DI CIBO

La caffeina è uno stimolante del Sistema Nervoso Centrale e in quanto tale può disturbare il sonno. Chi soffre di insonnia non dovrebbe dunque superare due tazza di caffè al giorno o assumere caffè decaffeinato almeno nelle ore serali. Occorre però tenere presente che l’effetto disturbante del caffè non è dato dall’orario in cui la caffeina viene assunta, ma dalla quantità cumulativa di caffè assunto nell’arco della giornata. Di conseguenza il caffè decaffeinato dopo cena preceduto da quattro tazze di caffè durante il giorno, previene ben poco un’eventuale insonnia notturna.

La nicotina, così come la caffeina, produce un effetto stimolante sul Sistema Nervoso Centrale e può contribuire al mantenimento dell’insonnia. Anche in questo caso è una questione di quantità di nicotina assunta durante il giorno. Miglioramenti nell’insonnia si sono infatti registrati solo in accaniti fumatori dopo che hanno smesso di fumare.

L’alcool è spesso utilizzato per procurare sonno in quanto agendo come depressivo sul SNC promuove un rapido addormentamento. L’alcool però agisce come le benzodiazepine, ossia causa una diminuizione del sonno REM e del sonno profondo e produce una notevole frammentazione del sonno. In soggetti forti bevitori si verifica poi la stessa sindrome di ritorno dei farmaci ipnotici, che include il rebound del sonno REM, sonno irregolare ed innalzamento dell’ansietà diurna.

Vi sono infine antichi rimedi contro l’insonnia che riguardano l’assunzione di bevande ritenute calmanti e quindi soporifere. Tra questi il più noto è il latte tiepido assunto prima di dormire. Riguardo alla funzione soporifera del latte come sostanza in sè, non ci sono evidenze sperimentali che supportino tale tesi. Anche la camomilla viene spesso bevuta prima di andare a letto per le note proprietà calmanti, ma senz’altro non sufficienti per trattare l’insonnia. Particolare attenzione deve essere posta nei confronti dell’assunzione di bevande prima del sonno perchè riempiendo la vescica potrebbero costringere il soggetto ad alzarsi dal letto nel cuore della notte con conseguente difficoltà di riaddormentamento.

Infine è importante tenere presente che gli spuntini notturni sono da evitare accuratamente per evitare che ci si abitui a mangiare di notte e che tale abitudine causi il risveglio.

- AREA AMBIENTALE

All’insonne si consiglia generalmente di dormire in una stanza opportunamente riscaldata e poco illuminata, in un letto comodo e possibilmente senza partner rumorosi. Riguardo ai rumori disturbano il sonno i suoni bruschi e improvvisi, mentre lo agevolano tutti i suoni monotoni e ripetitivi, come ad esempio la pioggia.

Particolarmente soporifero è il rumore bianco, facilmente producibile registrando la televisione non sintonizzata su alcun canale.

Altri accorgimenti per migliorare la qualità del sonno sono:

- Coricarsi ed alzarsi sempre alla medesima ora anche nei giorni festivi.

- Elaborare una routine da svolgere ogni sera prima di andare a letto.

- Utilizzare il letto solo per dormire evitando di leggere o di guardare la televisione a letto.

- Praticare attività fisica con regolarità.

- Fare un bagno caldo una o due ore prima di coricarsi e rimanere nell’acqua circa 20 minuti.

b) Trattamento specifico

 Trattamento basato sulle tecniche di rilassamento

La terapia dell’insonnia basata sulle tecniche di rilassamento parte dal presupposto che la tensione psicofisica e l’ansia impediscano l’abbandono al sonno, condizione questa assolutamente necessaria per un rapido ed efficace addormentamento.

Le tecniche di rilassamento utilizzate per l’insonnia sono: il rilassamento progressivo di Jacobson, il training autogeno, l’ipnorelax e il biofeedback.

I vari training, che possono essere scelti in base alle caratteristiche e preferenze del soggetto, si utilizzano spesso in associazione con la desensibilizzazione sistematica, in quanto il letto può diventare un oggetto fobico a seguito di tutte le esperienze frustranti di mancato riposo.

Trattamento cognitivo

INTENZIONE PARADOSSALE

Trattamento base dell’insonnia da un punto di vista cognitivo è l’intenzione paradossale, termine coniato da Frankl (1960) per designare una tecnica già da tempo utilizzata dai terapeuti e consistente nel tentativo di perseverare il disturbo anziché combatterlo.

Più recentemente Ascher ( Ascher e Efran,1978; Turner e Ascher, 1979) ha ripreso la tecnica dell’intenzione  paradossale applicandola anche all’insonnia.

Secondo l’autore l’insonne tenta di porre il sonno sotto il controllo volontario e questo causa una attivazione del sistema nervoso centrale che inibisce il rilassamento ed impedisce l’addormentamento.

La percezione dell’attivazione causa inoltre uno stato d’ansia, acuito dalla preoccupazione per le conseguenze diurne delle ore di sonno perse. Si stabilisce così un circolo vizioso che inizia con il controllo del sonno e prosegue con l’aumento dell’arousal, ansia di prestazione, sforzo di dormire, fallimento, insonnia ed ansia anticipatoria.

L’intenzione paradossale, che si estrinseca essenzialmente nell’obiettivo di restare sveglio, agisce evitando l’ansia di prestazione che si sviluppa con lo sforzo di controllare un processo che dovrebbe essere del tutto involontario.

Caratteristica dell’intenzione paradossale che ne favorisce l’efficacia è il modo umoristico in cui viene formulata, in modo tale che il paziente impari a distanziarsi dalle proprie difficoltà e a decatastrofizzarne il vissuto relativo.

Importante è inoltre sottolineare al paziente il carattere di passività insito nel rimanere svegli per non ricadere nello stesso processo di controllo che caratterizza il tentativo di dormire.

La meta non è infatti quella di arrivare ad una deprivazione del sonno, ma quella di eliminare l’ansia e la conseguente attivazione fisiologica incompatibile con il sonno.

Può essere utile, dopo avere spiegato il razionale dell’intenzione paradossale, fornire al paziente le istruzioni scritte per meglio seguirne il programma inerente all’insonnia (Appendice n 2).

L’intenzione paradossale è generalmente indicata nel trattamento dell’insonnia in pazienti che innanzitutto ne comprendono lo scopo e il razionale che la sostiene e soprattutto che riescono a non considerare rigidamente il compito di stare svegli. In questo caso infatti il tentativo di contrastare il sonno diventa uno sforzo simile a quello di dormire e causa quindi le reazioni di ansia tipiche dell’insonne. L’intenzione paradossale inoltre non è efficace quando l’attenzione mentale non è sul processo del sonno in sè e per sè, ma su pensieri di varia natura che il paziente non riesce ad arrestare. In questo caso si utilizzano altre tecniche cognitive, di cui si parlerà nel paragrafo successivo.

ULTERIORI TECNICHE COGNITIVE PER IL TRATTAMENTO DELL’INSONNIA

TECNICHE DI CONTROLLO COGNITIVO

Le tecniche di controllo cognitivo sono mirate alla interruzione dell’attività cognitiva nel periodo che precede il sonno. L’attività mentale, anche se di contenuto positivo, genera infatti un’attivazione psicofisica che può disturbare l’addormentamento.

I pensieri che innalzano l’arousal generale possono spaziare dalla valutazione della giornata trascorsa e dalla pianificazione di quella futura, a pensieri intrusivi con forte carica ansiogena, spesso presenti in periodi di particolare stress o in pazienti con disturbo ossessivo compulsivo o con problematiche depressive.

Nel caso in cui il soggetto sia abituato a  rivalutare la propria giornata e a pianificare quella futura,  si spiega la necessità di anticipare tali pensieri a valenza temporale al periodo serale più distante possibile dall’addormentamento e soprattutto viene indicata come migliore una sede diversa dal letto.

Molto utile in questi casi è poi la tecnica del problem solving con la quale il soggetto può razionalizzare e quindi frenare una corrente di pensieri spesso  inconcludente.

Nel caso invece il paziente sia afflitto da pensieri o immagini intrusive che non riesce a controllare, le tecniche terapeutiche usate sono l’arresto del pensiero e la soppressione articolatoria.

L‘arresto del pensiero consiste nell’acquisizione della capacità di bloccare la corrente dei pensieri, dicendo a se stessi  “stop” nel momento in cui la mente inizia a lavorare sui propri contenuti.

La soppressione articolatoria (Baddeley, 1986) consiste invece nella ripetizione interna di una sillaba prestabilita con  l’obiettivo di produrre uno stimolo ripetitivo senza senso, quindi non in grado di stimolare ed attivare il soggetto da un punto di vista cognitivo, ma in grado di distrarre dai pensieri intrusivi carichi di significato e di ansia.

Sia lo stop del pensiero che la soppressione articolatoria sono tecniche in cui non è prevista la considerazione del contenuto dei pensieri intrusivi e dell’importanza che tale contenuto riveste nell’economia mentale ed emotiva dell’individuo. Per questa ragione queste strategie terapeutiche possono fallire nel fornire una valida soluzione all’irruzione di eventi mentali molto significativi o ansiogeni per il soggetto. Sono invece di ausilio nell’interrompere pensieri incidentali e poco significativi che spesso caratterizzano la veglia dell’insonne.

I pensieri disturbanti possono essere infine interrotti tramite un‘immagine mentale rilassante e rassicurante studiata appositamente per il soggetto in questione. In questo caso l’immagine distrae dai pensieri disturbanti in quanto garantisce che il paziente sviluppi un’attenzione selettiva sulla visualizzazione, compito questo totalmente incompatibile con i processi di puro pensiero.

Questa ulteriore strategia di controllo cognitivo è particolarmente utile se associata ad una tecnica di rilassamento, in modo tale che oltre alla distrazione dai pensieri intrusivi si ottenga un de-arousal psicofisico che contrasta definitivamente l’ansia generata dall’attività cognitiva e predispone al sonno.

RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA

La ristrutturazione cognitiva ha come scopo iniziale quello di valutare le conoscenze del soggetto riguardo ai normali processi del sonno e di svolgere un’ azione pedagogica là dove vengano evidenziate lacune significative.

Molti pazienti si rivelano infatti esageratamente esigenti nei confronti dei propri ritmi circadiani ed una erudizione riguardo al sonno spesso aiuta ad abbassare aspettative troppo elevate nei confronti della terapia contro l’insonnia, nonché a ridurre il livello di ansia legato a pensieri disfunzionali.

Con la ristrutturazione cognitiva vengono inoltre trattati i pensieri disturbanti o intrusivi che caratterizzano le serate e le nottate del paziente e ne impediscono il sonno.

In questo caso la terapia si sposta dal problema dell’insonnia a caratteristiche personologiche che possono influire sul sonno o sull’addormentamento.

Generalmente viene chiesto al paziente di tenere un diario dei pensieri disfunzionali che lo tengono mentalmente occupato prima di dormire o dopo un risveglio notturno. Successivamente vengono prese in considerazione le tematiche principali che sottendono tali pensieri e viene valutata la necessità di un’azione terapeutica specifica, come ad esempio un training assertivo, piuttosto che un lavoro sull’autostima o un training di rilassamento. I pensieri disfunzionali vengono poi sostituiti con pensieri più razionali e viene dato lo stesso compito di razionalizzazione al paziente nel momento della comparsa di suddetti pensieri. La difficoltà in questo contesto consiste nel fatto che i pensieri serali meriterebbero una ristrutturazione serale, ossia contingente alla loro comparsa, ma questo innalza l’aruosal psicofisico e può rendere difficoltoso l’addormentamento.

Questo vale per la maggior parte dei soggetti, ma non si può escludere che vi siano pazienti per i quali la ristrutturazione attiva ma tranquillizza e quindi predispone al sonno. Viene comunque sempre consigliato di non svolgere mai alcun lavoro mentale a letto, ma piuttosto di alzarsi e di recarsi in un altra stanza, dove ci si  può impegnare senza inquinare gli stimoli discriminativi per il sonno.

La strategia migliore è però quella di rimandare al giorno successivo la ristrutturazione dei propri pensieri disfunzionali, utilizzando tecniche di blocco del pensiero e nel caso in cui queste falliscano leggendosi velocemente la razionalizzazione già svolta in sede terapeutica e magari ricorrere ad una tecnica di rilassamento che distragga e nel contempo rilassi.

Appare a questo punto chiaro che l’insonnia spesso richiede un trattamento terapeutico che coinvolga il paziente nella globalità della sua persona e trascenda la difficoltà di avere un buon sonno ristoratore. Il sonno infatti è frequentemente solo la punta dell’iceberg, ed è ben supportata e mantenuta da una struttura portante nascosta ed insidiosa.

Trattamento comportamentale

IL CONTROLLO DELLO STIMOLO

La terapia comportamentale si rifà al modello eziologico ambientale dell’insonnia, che prevede come causa del disturbo una serie di condizioni esterne al soggetto incompatibili con il sonno.

Il trattamento elaborato in questo contesto teorico è il controllo da parte dello stimolo, il cui paradigma si basa sull’assunto che il comportamento sia in relazione con situazioni antecedenti (stimoli discriminativi) che determinano la probabilità di azione in quel determinato modo in quel determinato momento.

E’ dunque possibile individuare quali stimoli controllano l’agire dell’individuo e quindi alterare l’ambiente circostante al fine di ottenere l’eliminazione dei comportamenti indesiderati.

Nel caso  in cui i comportamenti siano invece generalizzati ad ogni circostanza ed abbiano perso il legame con lo stimolo per essi discriminativo, occorre restringere il controllo da parte dello stimolo. E’ ad esempio il caso dell’insonne che dorme davanti alla televisione, piuttosto che sulla poltrona o sul divano al pomeriggio. Si agisce in questo caso limitando il sonno a quella situazione, a quell’orario e in quel determinato letto.

Bootzin (1972) ha introdotto il controllo da parte dello stimolo nel trattamento dell’insonnia, differenziando quali sono gli stimoli ambientali discriminativi del sonno e quali della veglia. La meta della terapia è quella di rendere il letto e la camera da letto gli stimoli controllanti il sonno, e per ottenere questo risultato l’autore indica le seguenti abitudini comportamentali:

1. SDRAIARSI CON L’INTENTO DI DORMIRE SOLO QUANDO SI E’ VERAMENTE STANCHI ED ASSONNATI

Sentirsi stanchi ed assonnati è probabilmente il più importante stimolo discriminativo per il sonno.

L’insonne dovrebbe dunque coricarsi quando viene colto da un significativo senso di stanchezza  accompagnato da un intenso bisogno di dormire.

Deve invece evitare di andare a letto ad orari prestabiliti o quando non sa più come passare il tempo, o ancora evitare di anticipare il momento del riposo con la speranza di recuperare il sonno perduto la notte precedente.

La decisione da parte del paziente di dormire in base alla stanchezza e sonno percepiti deve comunque rispettare un limite di orario stabilito in terapia, prima del quale è bene che il paziente non si corichi. Un soggetto che dorme in media sei ore per notte sarebbe infatti molto penalizzato ad addormentarsi alle ore21, inquanto il risveglio si aggirerebbe attorno alle 3 del mattino.

Occorre quindi tenere conto dell’ora di risveglio abituale del soggetto e delle ore di sonno che caratterizzano comunemente le notti del paziente, e in base a questi fattori calcolare un orario serale, da anticipare al massimo di un’ora, in cui il paziente può andare a letto e dormire in caso di sonno e stanchezza.

2. USARE IL LETTO ELA CAMERA DALETTO ESCLUSIVAMENTE PER DORMIRE

Nella camera da letto l’insonne dovrebbe evitare di svolgere attività che innalzano l’arousal generale e quindi incompatibili con il sonno. Esempi di tali comportamenti da bandire sono leggere a letto, guardare la televisione, discutere con il partner, fumare, bere, mangiare, parlare al telefono e ascoltare programmi radiofonici.

Unica eccezione riguarda l’attività sessuale, che viene ovviamente concessa al paziente nel proprio letto e nella propria stanza.

L’evitamento di attività nel luogo in cui si dorme crea una discontinuità tra l’ambiente in cui si sta svegli e quello in cui si può dormire e rende il letto una situazione stimolo solo per il sonno.

Viene anche consigliato al paziente di svolgere azioni routinarie ogni sera nello stesso ordine. Ad esempio chiudere la porta di casa, lavarsi i denti, puntare la sveglia e così via. Queste azioni diventano con il tempo segnali per il sonno ed aiutano ad ottenere un rapido addormentamento.

3. ALZARSI DAL LETTO NEL CASO IN CUI NON SI RIESCA A PRENDERE SONNO

Bootzin consiglia di rimanere svegli a letto al massimo per 10′, poi di cambiare stanza per evitare di associare il letto allo stato di veglia e all’esperienza frustrante del mancato addormentamento.

La prescrizione riguardante i 10′ non deve però essere considerata in modo rigido dal paziente, perché guardare l’orologio per aderire a questa regola può esacerbare l’insonnia.

Nel caso in cui il soggetto manifesti dunque caratteristiche di personalità che potrebbero condurlo ad un’aderenza eccessivamente rigida alla norma da rispettare, è meglio semplicemente consigliare di alzarsi in caso di difficoltà ad addormentarsi.

La stessa strategia deve essere adottata anche dopo un risveglio notturno. Il soggetto deve alzarsi, andare in un’altra stanza e svolgere attività rilassanti, tra cui meglio escludere l’assunzione di bevande o di cibo, perché a lungo andare potrebbe crearsi un bisogno fisiologico di bere o mangiare in grado di svegliare il soggetto all’ora in cui si è abituato a saziarsi e a dissetarsi.

Il ritorno a letto deve essere infine determinato dal senso di stanchezza e di sonno (regola n.1) e una volta a letto il soggetto deve astenersi dal fare qualsiasi cosa se non spegnere la luce e chiudere gli occhi (regola n. 2).

4. IN CASO DI INSONNIA SUCCESSIVA AD UN GIA’ AVVENUTO PERIODO DI VEGLIA, RIALZARSI DAL LETTO E ANDARE ANCORA IN UN’ALTRA STANZA

5. ALZARSI AL MATTINO SEMPRE ALLO STESSO ORARIO

L’abitudine di alzarsi sempre alla stessa ora contribuisce a sviluppare un preciso ritmo biologico del sonno e della veglia. La stessa norma va seguita anche durante il week-end, almeno fino a che non si è stabilito un nuovo pattern di sonno. Viene comunque consigliato di non dormire oltre l’ora in più rispetto alla norma, per non spezzare un ritmo che non facilmente si ricostituisce.

L’orario del risveglio deve tenere conto delle esigenze lavorative o comunque quotidiane del soggetto, ma spesso capita che da quando il paziente si alza a quando ad esempio esce di casa ci sia un lasso di tempo piuttosto lungo. In questo caso viene stabilito durante la terapia come utilizzare positivamente il tempo in eccesso, per evitare che diventi frustrante quindi poco rinforzante un risveglio stabilito con una certa precisione.

Importante è sottolineare che solo l’ora in cui si punta la sveglia deve essere stabilita e mai quella dell’addormentamento, che deve  basarsi esclusivamente sul proprio senso di stanchezza e di sonno (regola n 1). Questo comporta che se un soggetto per qualche motivo vuole anticipare di un’ora il risveglio, non deve anticipare di un’ora anche il momento in cui va a letto, ma deve sempre rispettare la propria predisposizione fisiologica  al sonno.

6. EVITARE I SONNELLINI

I sonnellini soprattutto pomeridiani e serali sono caratterizzati da una maggiore quantità di sonno  profondo e da una minore quantità di sonno REM e causano un aumento di sonno leggero e di sonno REM, nonché un maggior numero di risvegli nella notte successiva.

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